Kritische Blicke auf die Coronakrise und ihre Folgen
Kritische Blicke auf die Coronakrise und ihre Folgen

Das System der Pandemie

Interview mit Francesca Nava von Paolo Barcello.

Il sistema della pandemia (Das Pandemie-System)

Erstveröffentlichung auf Italienisch in: Erbacce. Forme di vita resistenti ai diserbanti  (7. November 2020), online in: https://www.erbacce.org/il-sistema-della-pandemia/

 

Als freiberufliche Journalistin und Dokumentarfilmerin für Rai 3 Presadiretta, TPI und andere Zeitungen verfolgte Francesca Nava aufmerksam die Ausbreitung der Pandemie in ihrer Heimat Bergamo. Daraus entstanden verschiedene Untersuchungen und ein Buch, „Il Focolaio. Da Bergamo al contagio nazionale“ (Verlag Laterza), die jetzt angesichts eines neuen Anstiegs der Fälle, unter Druck stehender Krankenhäuser und neuer Eindämmungsmaßnahmen umso wichtiger erscheinen. Mit Sorgfalt und Intelligenz konzentriert sich Nava auf die wesentlichen Fragen zur Bekämpfung einer Epidemie, die wegen der Art und Weise, wie sie die strukturellen Grenzen unseres Produktions- und Konsumsystems und unsere Auffassung von Gesundheit und öffentlicher Gesundheit durchschneidet, verheerende Folgen haben könnte. Wie sie uns in diesem Interview erzählt, gehen die Herausforderungen der Pandemie weit über die Entdeckung eines Impfstoffs hinaus.

 

Die Lombardei gilt als der fortschrittliche Teil Italiens, ihr produktives Herz, das über ein hochmodernes Gesundheitssystem verfügt. Sicherlich gibt es in der Region eine Gesundheitsversorgung und die Menschen werden behandelt, aber Covid-19 hat Widersprüche und Kurzschlüsse dieses Systems aufgedeckt. Was hat Ihrer Meinung nach den Einbruch im Frühjahr am stärksten belastet?

Die Qualität der Gesundheitsversorgung in der Lombardei ist vorhanden, sie ist Krankenhausexzellenz. Wenn eine Person eine besonders innovative Krebsbehandlung oder Hightech-Operationen benötigt, kommt sie in die Lombardei. Dieses krankenhauszentrierte Modell, das stark von einer privaten Logik der hohen technologischen Spezialisierung und der rein kurativen Medizin geprägt war, zeigte jedoch während der Pandemie alle seine Grenzen auf. In unserer Region gibt es ein gemischtes Gesundheitssystem, in dem die Einrichtungen des privaten Partners etwa 40% der laufenden Gesundheitsausgaben erhalten. Aber die private Gesundheitsfürsorge ist überhaupt nicht an weniger rentablen Sektoren interessiert, mit einer bescheidenen Gewinnspanne im Vergleich zu riesigen Investitionen in Ausrüstung und Betreiber, wie z.B. Präventions-, Notfall- und Erste-Hilfe-Abteilungen.

Der private Sektor verdient entsprechend der Zahl der Kranken und der Art der Krankheiten, und wenn die Prävention Kranke und Krankheiten wegnimmt, sinkt der Gewinn. Heilen zählt viel mehr als vorbeugen. Dies gilt sogar für Prüfungen: Private Einrichtungen entscheiden sich dafür, sich für einige Prüfungen zu akkreditieren und für andere, die teurer sind, nicht.

Die Region Lombardei hat die Logik des Privatsektors auch auf die öffentliche Struktur angewandt und alle territorialen medizinischen Dienstleistungen auf ein Minimum reduziert. Aus diesem Grund funktionierte das Alarmsystem nicht. Erste Hilfe und Krankenhäuser in der Lombardei sind zum ersten und letzten Graben von Bürgern ohne Antworten und Bezugspunkte geworden. Der Verzicht auf die Basismedizin, die Schwächung der Prävention, das Fehlen von Investitionen in die häusliche Pflege und die fehlende Koordination zwischen dem Krankenhaus und dem Territorium haben zu der Katastrophe beigetragen, die wir in der ersten Welle der Pandemie erlebt haben und die sich jetzt erneut ereignet. In der Lombardei hatten wir eine Sterblichkeitsrate auf der Intensivstation von 55%, verglichen mit einem nationalen Durchschnitt von 25% bis 40%, weil sehr viele Patienten am Ende ihres Lebens ins Krankenhaus kamen. Wenn das Ziel die Exzellenz des Krankenhauses ist, ist es offensichtlich, dass das Gebiet erschöpft ist und nicht mehr als Filter dient. Viele Insider sagen schon seit langem, dass es notwendig ist, die Philosophie hinter diesem Gesundheitsmodell zu ändern, ausgehend von den Bedürfnissen der Gemeinschaft und nicht nur des Einzelnen. Wir müssen uns dafür einsetzen, dass Patienten nicht auf der Intensivstation ankommen und früher, außerhalb der Krankenhäuser, versorgt werden. Wer Epidemien untersucht, weiß, dass sie mit sorgfältiger Planung und vor allem mit präventiven Diensten bekämpft werden. Aber Prävention – das wissen wir – schafft keinen Konsens, sie bringt keine Stimmen.

Welches sind Ihrer Meinung nach angesichts der Arbeit für das Buch und Ihrer jüngsten Umfragen die Spielräume für eine Reform des lombardischen Gesundheitssystems?

Das Gesundheitsmodell in der Lombardei dreht sich um eine experimentelles Gesetz von 2015, die so genannte Maroni-Reform, die Ende des Jahres ausläuft. Eine Reform, die das Gesundheitswesen fragmentiert, die Prävention halbiert und die lokale Medizin geschwächt hat, wodurch ein gemischtes öffentlich-privates System entstanden ist, das oft zu Gunsten des letzteren unausgewogen ist. Die Mehrheit, die die Region Lombardei regiert, hat erklärt, dass sie dieses Gesetz revidieren will, aber viele Politiker und Fachleute des Gesundheitswesens sind der Meinung, dass es radikal geändert oder besser noch ersetzt werden sollte.

Im März hoben einige Ärzte des Krankenhauses „Papst Johannes XXIII“ in Bergmao – angesichts des gesundheitlichen Zusammenbruchs der ersten Welle – in einem im Wissenschaftsmagazin New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlichten Brief einige kritische Punkte hervor und unterbreiteten Änderungsvorschläge, in denen sie sagten, dass „diese Epidemie kein Phänomen ist, das nur die Intensivpflege betrifft, sondern auch eine humanitäre und öffentliche Gesundheitskrise ist“.

Insbesondere wurde in dem Brief betont, dass „die westlichen Gesundheitssysteme um das Konzept der patientenzentrierten Versorgung herum aufgebaut worden sind (ein Ansatz, bei dem klinische Entscheidungen von den Bedürfnissen, Präferenzen und Werten des Patienten geleitet werden). Aber eine Epidemie erfordert einen Perspektivwechsel hin zu einem gemeindezentrierten Versorgungsansatz“.

Abschließend schrieben die Ärzte von Bergamo: „Diese Katastrophe konnte nur durch einen massiven Einsatz von Gemeinschaftsdiensten auf dem Territorium vermieden werden. Um mit der Pandemie fertig zu werden, sind Lösungen für die gesamte Bevölkerung erforderlich, nicht nur für die Krankenhäuser“. Und sie fuhren mit einer Liste von Maßnahmen fort, die sofort zu ergreifen sind. Bis heute ist nichts unternommen worden. Dieselbe Gruppe von Ärzten – von der Gesundheitsverwaltung des Krankenhauses, dem sie angehörten, heftig kritisiert – hat vor kurzem einen weiteren offenen Brief an die Institutionen mit detaillierten Vorschlägen zur Reform des Gesundheitswesens in der Lombardei unter besonderer Berücksichtigung des Territoriums und der Primärversorgung gefördert. In der Praxis stehen wir vor der Aufgabe vor allem außerhalb des Krankenhauses strukturelle Interventionen durchzusetzen. Ein emblematisches Signal, das über den Pandemie-Notstand hinausgeht. Fast 800 Beschäftigte des Gesundheitswesens in der Lombardei haben dieses Dokument unterzeichnet: Ärzte im Krankenhaus und in der Grundversorgung, Krankenschwestern und Krankenpfleger, Kinderärzte freier Wahl, die bereits erste Kontakte in der Region und in der Gesundheitskommission in Rom geknüpft haben.

Die Notwendigkeit einer Reform der Gesundheitssysteme auf der Grundlage von Primärversorgung und integrierter Sozial- und Gesundheitsversorgung ist auch der Vorschlag der Kampagne „2018 Primäre Gesundheitsversorgung: jetzt oder nie“, die in diesen Tagen das Projekt „Towards the Blue Book. Ein offenes Manifest für die Reform der Primärversorgung in Italien“ („Verso il libro azzurro. Un manifesto aperto per la riforma delle Cure Primarie in Italia“) vorstellen wird.  Ziel ist es, einen kollektiven und partizipatorischen Prozess auszulösen, der zu einer radikalen Veränderung der territorialen Gesundheitsversorgung führt: Jetzt oder nie! Ein echter Aufruf an alle Berufs- und Nichtberufsverbände, Interessenvertreter und Personen, die an der kollektiven Erarbeitung eines Vorschlags zur Reform der Primärversorgung in Italien mitarbeiten wollen. Das Projekt wurde geboren, um mit anderen geteilt zu werden, und leitet einen Prozess der lebenslangen Bildung ein, der die Grundlagen für die Schaffung eines gemeinsamen Vokabulars legt. Kurz gesagt, es bewegt sich etwas.

In Ihrem Buch haben Sie viele Überlegungen zu den Verantwortlichkeiten regionaler und nationaler Institutionen bei der Lombardei-Katastrophe angestellt, als diese aus Angst vor einer wirtschaftlichen Katastrophe die produktiven Aktivitäten nicht oder nur teilweise einstellen wollten. In den letzten Wochen ist das Klima wieder heftig und die wirtschaftliche Spannung gegenüber der Gesundheit nimmt zu. Wie werden die Institutionen handeln und inwieweit werden sie in der Lage sein, wichtige Aufgaben zu übernehmen? Und vor allem, wer wird in der Lage sein, dies zu tun?

Ich glaube, dass die Herausforderung, vor der Regierungen in der ganzen Welt stehen, nämlich ein Gleichgewicht zwischen Gesundheit und Wirtschaft zu finden, eine Herausforderung von epochalen Ausmaßen ist. Es ist allen klar, dass derzeit kein Land in der Lage ist, dies zu tun. Das Leitmotiv, das im Chor von denjenigen wiederholt wird, die regieren und unpopulären Maßnahmen wie der Abriegelung entgehen, lautet: „Wir müssen lernen, mit diesem Virus zu leben“. Leider vergisst man jedoch, dass man sich, um mit einem neuen und hoch ansteckenden Virus zu leben, rechtzeitig rüsten, vorbereitet sein muss. Wenn es nicht gelingt, kleine Ausbrüche einzudämmen, keine speziellen Strukturen zu schaffen, infizierte Menschen nicht isolieren zu können, die Bedürfnisse des Gesundheitspersonals nicht zu planen und vor allem keine Prävention zu betreiben, wird uns das immer in notwendige mehr oder weniger ausgedehnte Abriegelungen katapultieren. In diesem Zusammenhang bietet uns die Wirtschaftswissenschaftlerin Mariana Mazzucato in dem soeben für Laterza veröffentlichten Essay mit dem emblematischen Titel „Lasst uns diese Krise nicht verschwenden“ einige interessante Ideen, die über die rein gesundheitlichen Aspekte hinausgehen.

„Überall setzen Staaten Stimuli für die Wirtschaft ein und versuchen gleichzeitig verzweifelt, die Ausbreitung der Krankheit zu verlangsamen, um Leben zu retten und einen wirtschaftlichen Zusammenbruch zu verhindern. Und doch gibt es ein Problem, betont Mazzucato: Die Intervention würde eine ganz andere Struktur erfordern als die von den Regierungen gewählte. Seit den 1980er Jahren werden die Regierungen aufgefordert, einen Schritt zurückzutreten, indem sie den Unternehmen die Führung überlassen und Wohlstand schaffen, und nur dann einzugreifen, wenn Probleme auftreten, um sie zu lösen. Das Ergebnis ist, dass die Regierungen nicht immer ausreichend auf Krisen wie Covid-19 vorbereitet waren. Hinzu kommt das Fehlen eines Sicherheitsnetzes für Menschen, die in Gesellschaften arbeiten, die durch wachsende Ungleichheiten gekennzeichnet sind, insbesondere für diejenigen, die ungeschützt in der Gig-Economy und dem informellen Sektor tätig sind.

Heute haben wir die Gelegenheit, diese Krise zu nutzen, um zu verstehen, wie wir den Kapitalismus auf eine andere Art und Weise machen können. Wir müssen die Rolle des Staates neu überdenken: Anstatt Marktversagen einfach nur zu korrigieren, sollten Regierungen eine aktive Rolle übernehmen, indem sie Märkte gestalten und schaffen, die nachhaltiges und integratives Wachstum bieten, und sicherstellen, dass Partnerschaften mit Unternehmen, die öffentliche Gelder erhalten, vom öffentlichen Interesse und nicht vom Profit geleitet werden.

Leider wurde jedoch nicht einmal das Wenige, was wir tun konnten, getan, und jetzt jagen wir, um dem Konsens hinterherzujagen, das Virus und ergreifen halbherzige und verspätete Eindämmungsmaßnahmen, die oft unwirksam oder sogar kontraproduktiv sind.

Vielleicht kommt der richtige Schlüssel zu unserer Herangehensweise an Covid-19 vom Herausgeber der wissenschaftlichen Zeitschrift The Lancet, Richard Horton, der in einem Leitartikel Ende September Covid nicht als Pandemie, sondern als Syndemie definiert, mit den Worten Synergie, Epidemie, Pandemie, Endemie. Sein Ansatz erforscht die synergistische Interaktion zwischen zwei oder mehreren Krankheiten und den sozialen Situationen, in denen pathologische Zustände auftreten, wobei er nicht nur die klassische biomedizinische Definition von Komorbiditätszuständen, sondern auch die Interaktion zwischen genetischen, Umwelt- und Lebensstilfaktoren berücksichtigt.

Die wichtigste Konsequenz der Einstufung von Covid als Syndemie besteht darin, seine sozialen Ursprünge hervorzuheben. Die Verwundbarkeit der schwächsten Menschen, wie der älteren Menschen und der notwendigen Arbeitskräfte, die im Allgemeinen schlecht bezahlt werden und weniger sozialen Schutz haben, macht eine Wahrheit deutlich, die es zu berücksichtigen gilt: Egal wie wirksam eine Behandlung oder ein Impfstoff ist, die Suche nach einer rein biomedizinischen Lösung für Covid-19 wird nicht erfolgreich sein. Wenn die Regierungen keine Politiken und Programme zur Beseitigung der heute bestehenden tiefen sozialen Ungleichheiten festlegen, werden unsere Gesellschaften nie wirklich sicher sein.

Covid ist etabliert und gedeiht nicht nur aus rein gesundheitlichen Gründen, sondern weil es Bedingungen vorfindet, die ihren Ursprung in den Ungleichheiten der politischen, wirtschaftlichen und sozialen Systeme haben.

Wenn wir die systemischen Ursachen, zu denen auch Bildung, Beschäftigung, Wohnen, Ernährung und Umwelt gehören, nicht behandeln, werden wir die Pandemie nie wirklich besiegen.